前牙冠折是一种常见的牙外伤。有多种方法来恢复缺失的牙齿部分：断冠再接、Ⅳ类洞直接复合树脂修复、树脂贴面直接修复、陶瓷贴面间接修复、根管桩和全冠间接修复等。而现代的治疗理念是微创，也是患者最容易接受的治疗手段，当正确保存的断裂部分可以使用时，重新粘接剩余的牙齿结构应该作为第一治疗选择。

    断冠再接保留了天然牙齿的原始形态、外形轮廓、色泽及美观，是一种可预测的、快速的、保守的和低成本的方法。根据折断线位置、牙髓情况及牙根发育情况对牙髓做相应的治疗，如根管治疗术、间接盖髓术、直接盖髓术、活髓切断术或根尖诱导成形术等。

    1.断冠的保存

    断冠的成功粘接与断片的脱水状况密切相关，脱水时间越长，粘接强度越弱，而对断冠进行再水化可增强粘接的效果，将脱水24h的断片置于生理盐水中再水化1d可以保证其原有的粘接强度。再水化是保证牙齿碎片再接强度的重要步骤。Lousan等证明在使用通用粘接剂之前，脱位15min的牙齿碎片与脱位24h的断片再水化均能保持足够的湿度以增加再接强度，无显著性差异，即每当进行再水化时，不同的脱水时间不影响再接强度。

    Shirani等研究证明在蛋清或高渗溶液中保存断裂的牙齿碎片会导致断片和牙齿之间的粘接强度比储存在水或干燥条件下更强。Ramasetty等测试了干燥空气、牛奶、椰子水、蛋清四种介质，得出牛奶中保存牙齿断片具有最高的抗断裂性能，椰子水也被认为是一个可行的选择，与牛奶相比，断片再接后所施加的断裂力值差异无统计学意义。

    2.断冠再接

    2.1酸蚀

    最常用的釉质酸蚀剂是37%质量分数的磷酸水溶液。牙本质粘接系统有自酸蚀和全酸蚀两种。全酸蚀粘接剂对釉质的粘接强度高于自酸蚀粘接剂，因此，在应用自酸蚀粘接剂粘接未预备过的釉质时，可以额外酸蚀釉质，这种方法为选择性釉质酸蚀，能提高粘接效果，但应仅限于釉质，因为酸蚀牙本质会形成较薄的混合层，容易产生微渗漏而削弱粘接强度。

    在Bruschialonso等的实验中发现断冠再接使用全酸蚀技术较自酸蚀能获得更强的抗折效果。杨春侠等研究了选择性釉质酸蚀结合自酸蚀粘结对釉质粘接剪切强度的影响，发现磷酸预酸蚀釉质处理后再联合使用自酸蚀粘接系统可大大提高粘接强度。而苏颖颖等的研究表明自酸蚀粘接剂、全酸蚀粘接剂还是二者联合应用在断冠再接中的粘接效果是相同的，分析原因有可能是在断冠再接中粘接界面的预备起到了较重要的作用，抗力形和固位形是关键因素，而与粘接剂的选择无关。陈晖等的研究表明选择性酸蚀技术对粘接强度的作用受粘接剂及粘接面状态影响，全酸蚀技术用于断冠再接没有优势。

    2.2粘接剂

    2.2.1单独使用粘接剂

    80年代中期，第四代牙本质粘接剂问世，断冠再接技术取得良好效果。90年代出现了第五代全酸蚀粘接剂，将底漆与粘接树脂合为一步，还出现了第六代自酸粘接剂，将酸蚀和底漆处理合为一步，2000年出现的改良型第六代自酸蚀粘接剂将酸蚀、粘接、预处理合为一步，以及第七代、第八代粘接剂，均为单组分粘接剂，操作步骤简便。黄娟等的研究表明两步法粘接剂ClearfilSEBond用于前牙断冠再接后的抗力优于一步法粘接ClearfilS3Bond。SuperBondC＆B是一种树脂粘接剂，才华等的实验对比super-bondC＆B（树脂类粘结剂）与RelyXLuting（树脂加强型玻璃离子粘接剂）用于断冠再接的效果，结果树脂粘接剂用于前牙断冠再接的效果优于玻璃离子粘接剂。也有使用自粘接树脂粘接剂的病例，其双重固化机理促进了聚合，并且取得了满意的效果。有文献表明自粘接树脂粘接剂相比自酸蚀粘接剂粘接力稍差，但简单易用，费时较少，术后敏感的发生率降低。

    2.2.2粘接剂与中间材料联合使用

    有些学者并不建议直接使用粘接剂进行断冠再接，他们认为粘接剂的机械性能较差，再接面须有机械性能高的材料方能抵抗外力。赵世民等分别使用2种粘接剂自酸蚀粘接剂（EasyOne，EO）或全酸蚀粘接剂（Singlebond2，SB2）直接断冠再接，或涂布不同粘接剂后断面注塑FiltekZ350纳米流动树脂进行断冠再接，结果SB2单独用于断冠再接后剪切力及抗折强度最低。与Bhargava等的研究一致。

    赵世民等的实验中直接使用EO组与加用流动树脂组剪切力及强度恢复率均无显著差异，与Chazine等的实验结果一致，可见加用流动树脂对EO的再接强度无明显影响。Bruschialonso等也认为加用树脂等中间材料对断冠再接强度无明显影响。当折断片能与断面吻合、无牙体组织丢失时，直接利用机械强度足够的粘接剂进行对接，可紧密粘合断片，而获得与使用复合树脂相似的强度。

    2.3固位形

    2.3.1基本固位形

    传统的固位形有釉质斜面（enamel beveling）、牙本质内沟（internal dentine groove）、外部肩台（external chamfer）、over contour技术（唇面覆盖）4种。黄娟等研究发现固位形能增强断冠再接的粘接效果，Abdulkhayum等的研究表明预备斜面和直接再接没有明显的区别，而明显低于预备牙本质内沟和唇面覆盖。Srilatha等研究发现over contour技术提供的强度恢复几乎与完整的牙齿相似。分析造成研究结果不同的原因可能是冠折模型形态不规则，可能与选取的粘接剂和树脂水门汀有关。

    余韵等采用“内部倒凹+舌侧排溢道+唇侧洞斜面”法，唇侧洞斜面可以增加树脂固位，舌侧排溢道排除多余树脂，内部倒凹可加强固位形，同时可在舌侧加强树脂厚度不影响咬合，取得了理想的效果。Karre等首次提出使用纤维增强复合桩的垂直沟技术（vertical groove swith fiber reinforced composite post technique），即在断冠再接后的唇面制备两条垂直于折裂线的沟，深1mm，宽1mm，长4mm，放入2个纤维增强复合桩后使用复合树脂充填，与牙本质内沟技术和外部肩台技术相比具有最强的抗折断性能，是优先选择的方法。

    随后，Karre等报道1例使用该技术的成功病例，断冠再接后3年随访显示出了良好的稳定性，并且没有颜色变化。对于冠折点状露髓的前牙，Misar等提出一种新方法，对牙齿剩余部分行牙髓内切术后用MTA覆盖，断片内预备出牙本质内沟，使用ribbond纤维及流动复合树脂连接两部分。ribbond纤维是一种纤维增强复合材料，具有较高的弹性系数和较好的抗拉伸和变形能力。在此之前，有使用ribbond纤维的研究，为断冠再接后的牙齿提供了较强的抗折能力。

    2.3.2纤维桩辅助固位

    对于牙髓暴露无法保留的复杂冠折，涉及三分之二或以上的冠折，通常建议在行根管治疗后使用根管桩系统。有研究表明，金属桩在力学性能和抗断裂性方面较好。而纤维桩具有良好的生物相容性及美观性，且与牙本质弹性模量相近，可以作为理想的桩核。一些国外学者在临床中使用纤维桩用于断冠再接都取得了有效的复位以及满意的效果。

    Deepa等介绍了一种使用根管投影进行断片复位的技术，来制定个性化纤维柱———一种新型的高强度纤维桩（ever Stick Post TM）。它具有IPN（互渗透聚合物网络（interpenetrating polymer network）结构，是一种纤维增强的复合树脂材料，在光固化前，它具备了树脂的特性，可以塑形，因此适应任何根管形态。然而Mazzoleni的研究结果表明，在经过根管治疗的冠折牙齿中，使用玻璃纤维桩加固与没有插入桩修复的牙齿相比，并不能显著地改善它们的承重能力，而且该研究结果表明，插入桩可能会导致进一步的折裂。

    2.4激光对断冠再接效果的影响

    Fornaini等研究发现Er：YAG激光处理、酸处理、ErYAG激光处理+酸处理对粘接强度无显著影响，但是有激光处理组的边缘封闭性明显优于未经激光处理组。在Rehman等的研究中使用Er，Cr：YSGG激光处理后重新粘接断裂切牙碎片是传统酸蚀的较好替代方法，Er，Cr：YSGG在断冠再接中表现出与传统酸蚀相当的效果。

    3.结束语

    总之，面对外伤折断的前牙，临床医生进行复位要综合考虑各种因素，如患者的年龄、冠折类型、冠折的严重程度、是否侵犯生物学宽度、牙髓情况及治疗的必要性、断片和牙齿之间的吻合情况等，因此对牙齿断片的处理、如何选用有针对性的个性化的粘接材料以及粘接技术尤为重要，以达到理想的远期效果。