牙拔除术是口腔颌面外科常见小手术，适应证广泛，包括无法治愈的患牙、导致其他疾病的病原牙以及因正畸或修复等其他口腔治疗需要而拔除的牙等。拔牙的相对禁忌证也是每位口腔科医生必须掌握的，对于极易导致拔牙出血的系统性疾病如高血压、糖尿病以及女性月经期等类似情况都会在术前通过对患者的全身情况进行评估和必要的调整，而避免在不适宜的条件下进行创伤性的口腔治疗。然而即便如此，仍有报道1.25%～1.47%的患者拔牙后出血难止甚至不止。

    除了增强术前的准备工作、术后的有效医嘱等来预防出血，有效的拔牙止血方法在临床中也起着十分重要的作用。目前临床上应用于拔牙止血的方法很多，主要为棉球按压、搔刮牙槽窝、填塞碘仿纱条、缝合牙龈、牙槽突骨折片复位、拔牙窝放置止血粉以及全身用药等。本文将就近30年来有关拔牙止血方法的研究作综述，以期为临床提供科学依据。

    1.拔牙术后出血原因

    一般来说，拔牙后30min仍有活动性出血即为拔牙后出血，临床上依据出血发生的时间不同，还可分为原发性出血和继发性出血。前者发生在拔牙当日，后者则为当日已止血，而拔牙后数日又重新出血，多由感染引起。术后牙槽窝内遗留肉芽组织，牙龈软组织撕裂，牙槽突骨折及牙槽窝内大小血管破裂，或患者过早吐出棉球，拔牙后不久就漱口或反复吸吮伤口等都会导致出血，这些也是临床上出血的主要原因，多为局部因素和患者依从性低导致，除去这些只有极少数是全身因素引发的。而全身因素多为系统性疾病，充分的术前检查和术前准备，此类出血大多可以避免，但仍存在有些病人治疗心切而隐瞒自身病情；患者的心理状态，尤其紧张恐惧等情绪无法绝对控制，故此类出血也是临床中需要解决的问题。

    2.拔牙出血后遗症

    虽然出血是拔牙术后最常见的并发症之一，对于患者机体并不会产生严重影响，但往往引起患者恐慌。有统计，拔牙患者牙医恐惧症患病率高达38%。尤其对于一些患有全身性疾病的患者来说，在紧张恐惧等不良情绪的影响下甚至会产生失血性休克等严重后遗症。还有一个临床常见且严重的后遗症为干槽症，多见于下后牙拔除术后，因拔牙创较大血凝块不易附着，广泛性活动出血引发感染，从而导致干槽症发生。经统计，下颌磨牙拔除术后干槽症发生率可达20%～35%。对于干槽症，预防比治疗更为重要，因此要尽量减少术中创伤，避免拔牙后出血。

    3.常用止血方法

    3.1针对局部因素引起的出血

    针对局部因素引起的出血，通过检查术后拔牙创，明确病因，对症处理。

    3.1.1常规局部压迫止血

    此法适用于多数拔牙后止血，将高出牙槽窝的疏松血块清除，后将浸有1∶1000肾上腺素棉球或棉卷横架于拔牙创上嘱患者咬紧，30min后去除。

    3.1.2牙槽窝内有炎性肉芽组织或其他如牙片骨片等的止血

    术后探查拔牙创时发现有炎症肉芽组织、残留的牙片骨片者，应在局麻下轻搔刮牙槽窝以除去，搔刮干净后用碘伏棉球消毒，再次搔刮牙槽窝直至牙槽窝内充盈鲜血，再用手指压迫恢复牙槽形态，牙槽窝处加纱卷咬加压30min左右。

    3.1.3牙龈软组织撕裂伤时的止血

    当牙龈等周围软组织存在撕裂伤时可将两侧牙龈作水平褥式缝合，减少拔牙创两侧黏骨膜瓣内血运。缝合后压迫5min，若仍出血不止，可视具体出血情况在牙槽窝内填塞碘仿纱条或放置止血粉后再在其上覆盖棉卷加压。

    3.1.4由牙槽骨骨折引起的出血

    牙槽骨骨折引起的出血多为医师拔牙用力方向、大小及方式错误导致。局麻下，将移位的牙槽突复位，由于牙槽骨骨折时多伴有牙龈软组织撕裂，应同时缝合，再行局部压迫。

    3.1.5针对广泛渗血的处理

    某些患者拔牙后出现不明原因的广泛性渗血，此时可在拔牙窝内紧密填塞碘仿纱条后缝合两侧牙龈，再结合棉卷压迫，此法常可收到止血效果。碘仿纱条1周后取出，更换纱条覆盖创面，如此反复，直至新生肉芽组织长出。需要注意的是碘仿纱条会延迟创口愈合，故只在其余止血方法效果皆不佳时使用。

    3.2针对常见全身因素引起的出血

    经上述方法处理后仍出血不止多考虑全身因素。对有系统疾病背景的患者，此类患者通常血凝块不完整甚至缺失，应在积极局部处理的同时结合全身治疗，如全身用药，现临床多采用止血三联，即同时使用止血芳酸、止血敏、维生素K1，必要时还可输液、输血。需要强调的是针对全身因素的出血，预防比治疗更加重要。术前详细询问病史，客观全面评估患者的局部全身情况，严格把握拔牙适应征与禁忌证；术中坚持“无菌、无痛、微创”原则，必要时可给予预防性抗感染治疗［；术后有效医嘱。

    4.止血材料及止血药物的进展

    对于临床中常用的止血方法，其止血效果除与医师的操作技术、患者的依从性，更重要的则是针对止血材料和止血药物的选择与应用。因此了解不同材料和药物的性能及特点对于拔牙术后的止血至关重要。

    4.1止血材料

    自19世纪中叶起随着医学材料学的发展，越来越多止血材料被引入临床应用，新型止血材料的研发也成为热点。目前常用的止血材料主要有传统棉制品材料、吸收性明胶海绵、纤维蛋白胶、壳聚糖及其衍生物、海藻酸盐类、α-氰基丙烯酸酯类组织胶、氧化纤维素等。理想的止血材料应具备止血快、生物相容性佳、毒性低、不影响组织愈合、降低感染机率、使用方便、价格便宜等。

    4.1.1传统棉制品材料

    临床常见无菌棉球、棉卷、纱条等，对拔牙创只起到有限的物理防御作用，没有促凝血功能且易造成血凝块粘连，导致再次出血；棉球除去后创口暴露，易感染。

    4.1.2吸收性明胶海绵

    吸收性明胶海绵（GS）呈多孔海绵状，具有大面积的吸收表面，吸水后可达原体积的30倍以上，对于急救出血、创口区渗血往往能取得较好效果。由于具有良好生物相容性可被人体吸收，无需取出，故在口腔科应用广泛。

    据Blinder等对服用抗凝药物病人进行不停药拔牙的止血效果观察发现应用明胶海绵组患者只有2.5%出现术后出血，明显低于对照组，显示出吸收性明胶海绵治疗服用抗凝药物的患者拔牙术后出血具有优势。但其在临床应用中仍存在一些缺陷。GS强度低质地软，常因血液唾液的渗入而塌陷，又由于对牙槽窝骨面的压力较小，常需要通过加压包扎等额外压迫措施才能取得较好的止血效果。其止血机制为激活血小板以促进凝血块形成，故对有凝血机制障碍患者的止血效果不理想，为了弥补这个缺陷，常将GS放入凝血酶溶液中浸泡后取出使用，但会产生显著膨胀从而导致操作困难。

    4.1.3纤维蛋白胶

    纤维蛋白胶（FG）又称纤维蛋白粘合剂，主要由纤维蛋白原和凝血酶组成，具有止血、组织封闭等作用。近年来，多被研究用来作为药物和某些生物活性物质的递送载体。纤维蛋白胶可阻塞微血管破损，故多用于创面渗血的治疗；同时由于可以模拟血凝块形成过程且具有组织粘合性，有助于减少感染的发生，因此对于某些凝血因子异常的患者，尤其血友病患者可取得较好的止血效果。有许多学者将其应用于血友病患者的出血治疗后，都获得理想结果。

    4.1.4壳聚糖及其衍生物

    壳聚糖作为一种生物高分子材料，具有良好的生物相容性、血液相容性、微生物降解性等，广泛应用于生物、医药、食品等各个领域。由于可以快速收缩血管又有较好的抑菌作用，在下颌阻生智牙拔除术后，壳聚糖常用做止血材料以及预防术后干槽症的发生。有研究发现相比其他止血材料，壳聚糖在使用上也具有一定优越性:无需额外的止血措施（如加压包扎等）就可有效止血；在术后第一周内就能被完全吸收，愈合速度快。PAA-CS超吸水海绵是在壳聚糖链上支接了聚丙烯酸，属于壳聚糖的一种衍生物，具有更强的吸水性能。张玉成等研究发现对于凝血功能异常的拔牙创出血，PAA-CS超吸水海绵止血效果优于一般纱布棉球止血。

    4.1.5海藻酸盐

    海藻酸钙属海藻酸盐的一种，多孔海绵状，具有良好的生物相容性、吸湿性和凝胶性。将它作用于拔牙创后，钙离子会同血液中的钠离子发生离子交换，释放进入拔牙创内，催化凝血反应。同时海藻酸钙的凝胶性可将渗出液等转化为凝胶样物质覆盖于创口，保持创口湿润，在促进拔牙创愈合的同时大大降低患者疼痛。

    4.1.6复合材料

    现临床应用最广的复合材料为壳聚糖/明胶海绵复合止血材料。壳聚糖和吸收性明胶海绵都是较好的止血材料，将两者进行一定比例的混合，再添加一定浓度氯化钙和甘油，用丹宁酸交联后制得。大量研究发现复合材料在抗菌和促进伤口愈合方面都有了显著加强。有学者对制备复合材料时壳聚糖和明胶的混合比例进行了研究，发现壳聚糖/明胶海绵为5/5时具有最佳止血作用。此外，还有学者通过循环冷冻—解冻法结合京尼平交联法，制备出具有穿通网络结构的复合水凝胶，这种复合水凝胶具有更强的亲水性能，止血效果更好。

    4.2止血药物

    4.2.1碘仿

    碘仿的主要成分为三碘甲烷（CH3）在遇到血液及创口渗出液时，可缓慢分解并释放出游离态的碘。碘离子具有极强的抗菌活性，与细菌蛋白质上的氨基结合而使其变性。有研究发现，碘仿不仅对需氧革兰阳性菌有较高抗菌活性，对革兰阴性杆菌及厌氧菌也有较好的抗菌效果。陈凯等通过在试验组拔牙创内放置碘仿明胶海绵，统计研究发现试验组拔牙后出血、感染及发生干槽症的概率均低于空白对照组。碘仿与明胶海绵联合后不仅可以防止血凝块脱落、促进肉芽组织生长，碘仿的杀菌、收敛作用使其在预防下颌水平阻生牙拔除术后并发症如出血不止及干槽症中有良好的效果。

    4.2.2氨甲环酸

    氨甲环酸是一种外科常用的止血药物，主要用于由于纤溶系统亢进而引发的各种出血。在外科手术中，氨甲环酸常被用于术中术后出血的防治。尤其在血友病患者手术前后应用氨甲环酸可有效降低术后失血量和输血量，同时不增加感染风险。Anand等对60例行下颌磨牙拔除术的患者进行双盲研究。实验组在术前一小时给予口服剂量氨甲环酸（500mg），术后将浸泡氨甲环酸（160mg）的明胶海绵放置在拔牙窝中，与空白组对照发现氨甲环酸局部和全身应用后显著降低干槽症发生率。

    4.2.3中草药类

    中药是我国的瑰宝，毒性低、药效好，在止血方面的应用有着巨大的优势和潜力，中草药类止血药用于临床拔牙后止血也成为学者们一直探寻的方向。云南白药由三七、麝香、草乌等配制而成，是临床中最多用的止血中药，剂型多样，以胶囊和喷剂常见。在长期用药中发现它有活血散瘀，消炎去肿等功效，张宁等将云南白药结合吸收性明胶海绵治疗拔牙后出血，发现相比常规止血方法，联合使用不仅止血快，且操作简单有效减少了患者就诊的次数，尤其适用于夜间急诊。

    而王慧丽等在下颌阻生智齿拔除术后牙槽窝内植入中药疮疡灵可溶性明胶海绵发现除了止血，还具有止痛效果显著以及可预防干槽症发生。还有很多学者通过自制各种中药“止血粉”对拔牙后出血患者进行治疗，都取得了较好的效果。比如百草霜、血涂炭、血蝎、三七等四种中药以相同的重量混匀而制成的“止血粉”以及三七粉、炒蒲黄、青黛、川连、珍珠粉等中草药组成的“珍七散”。

    除了应用中成药制剂治疗拔牙后出血以外，国内的学者也曾经对单用中草药治疗拔牙后出血的治疗进行了研究。紫草具有抗菌、抗病毒、抗炎、凉血、止血的作用。董传清将紫草、白芨磨粉和碘仿按比例将其调匀制成止血消炎药丸，发现其对顽固性全口牙周病以及凝血机制异常的患者拔牙后止血有较满意的效果。李冰梅等则将紫草、白芨、黄碘粉等制成紫草栓也验证了其在止血方面的优越性，同时还有一定的抗感染能力。含丹宁酸类的植物如石榴、金缕梅自古以来就常被用于止血，可见于其在月经与牙龈出血中的应用。绿茶中含有大量多酚化合物（具有抗氧化特性）和丹宁酸，对于牙龈软组织的出血有较好效果。

    5.展望

    目前对于止血方法的进展多集中于止血材料和止血药物。对其性能和特点进行多方面的评估完善，有助于医师对于止血材料及药物的正确选择和应用。同时随着止血药物和材料在临床的广泛应用，医学界对止血材料及药物止血性能要求的不断提高，开发出可快速止血且安全性高的新型止血材料及药物势在必行。