研究表明，牙槽窝生理愈合过程中牙槽嵴会发生生理性吸收，导致牙槽骨体积、形态的改变，且这种改变在愈合前期尤为显著，前3个月的时间使宽度丧失4~6mm，高度降低约1mm。而骨量是种植修复治疗的基础，若流失的这一部分骨量得以保存，有可能会避免进行后续复杂的骨增量手术。

    位点保存即通过采取干预措施，减少破骨细胞对原有骨的吸收，保存拔牙窝软硬组织的体积和形态，促进拔牙窝内新骨生成，具有重要的现实意义。广义的位点保存技术包括微创拔牙、即刻种植等能够减少牙槽骨吸收及软组织萎缩的方法，目前临床上通常采用微创拔牙后拔牙窝内充填移植材料，并采用不同方法封闭牙槽窝的临床程序。大量动物实验和临床观察表明，牙槽窝移植材料的特点、牙槽窝的封闭方法及拔牙位点的局部解剖因素等均会对位点保存效果产生影响。本文将对影响位点保存效果的因素做一综述，以期为临床上运用该技术达到预期效果提供理论参考。

    1.牙槽窝移植材料

    1.1单一材料

    最初材料的种类被认为是影响位点保存效果的重要因素，因此出现了多种移植材料，并在骨引导、骨诱导、骨形成、生物相容性和吸收速率等方面不断改进。现有的牙槽窝移植材料大体分为5类：自体骨、同种异体骨、异种骨、人工骨和包括自体血液制品在内的其他移植材料。自体骨因吸收速率过快，无法长时间维持新骨形成的支架作用，且取材不便，限制了其应用。

    临床上已不再单独使用自体骨作为位点保存的植骨材料，因此本文不讨论单独使用自体骨对位点保存效果的影响。各材料性能的差别造成了其在牙槽嵴保存和牙槽窝内成骨效果上的差别。Jambhekar等在一项纳入了32篇随机对照临床试验的系统综述中对不翻瓣微创拔牙后各牙槽窝移植材料的位点保存效果进行分析，结果表明异种骨（宽度减少1.30mm、高度降低0.57mm）和同种异体骨材料（宽度减少1.63mm、高度降低0.58mm）较人工骨材料（宽度减少2.13mm、高度降低0.77mm）和自然愈合位点（宽度减少2.79mm、高度降低1.74mm）有更少的颊舌侧骨宽度和颊侧骨高度的减少量。

    Avila-Ortiz等的研究也得出相似的结论。而两者在成骨效果上不如人工骨和自然愈合位点。分析原因可能和材料的吸收速率与新骨生成速率不协调有关，广泛用于临床和研究的异种骨（如Bio-Oss®）吸收速率慢，剩余的移植材料占据新骨形成的空间，干扰了正常愈合过程。牙槽窝移植材料应用于位点保存在减少水平向骨吸收方面的效果较好，其次是颊舌侧中央垂直骨高度。有研究表明，牙槽窝移植材料在颊舌侧骨宽度、颊舌侧中央骨高度的保存上有效，而在近远中骨高度的保存上无效。由此提示，现有的位点保存技术并不能实现对牙槽嵴四壁高度所有位置的维持。

    不同材料可能有不同的牙槽嵴保存位点，Avila-Ortiz等的Meta分析结果表明，异种骨、同种异体骨用于牙槽窝充填，能减少水平向骨宽度和颊舌侧中央骨高度的丧失，但人工骨仅在减少水平向骨宽度的丧失上有意义，在减少颊舌侧骨高度的丧失上与单纯拔牙位点的差异无统计学意义。分析其中的原因可能与拔牙窝自然愈合情况下骨的吸收模式与各材料牙槽嵴保存效果有关。至今尚未发现一种材料能对牙槽嵴所有位点起到保存作用。

    1.2复合材料

    现存的任何一种材料都无法同时具备理想移植材料的所有特点，对各材料进行位点保存效果的比较，也没有一种材料表现出比其他材料突出的优越性。因此，越来越多学者主张材料的复合使用，达到各材料性能间优劣互补的效果。目前该领域的研究主要集中在复合材料的种类和各种材料的比例、种类不同，比例不同可能产生明显不同的位点保存效果。

    （1）不同种类材料的复合，如同种异体骨和异种骨的联合使用。Serrano等等比混合脱矿冻干骨和脱蛋白牛骨基质用于位点保存，观察到垂直向骨高度增加1.0mm，骨宽度减少1.6mm，证实了混合材料具有较好的位点保存效果。

    （2）移植材料与自体血液制品的联合应用。蔺世晨等将块状浓缩生长因子（concentrated growth factors，CGF）与Bio-Oss®骨粉混合后，覆盖CGF膜用于位点保存，弥补CGF支架作用差、Bio-Oss®骨粉缺乏骨诱导性的不足，结果表明，混合组与自然愈合组在骨宽度、颊舌侧骨高度维持上的差异均具有统计学意义。

    （3）同种类不同材料的联合使用。Borg等比较了100%冻干骨（FDBA，对照组）与FDBA和脱钙冻干骨（DFDBA）联合应用（比例为7/3，试验组）的牙槽嵴尺寸保存效果和成骨效果，两者在尺寸改变方面无差异，但试验组比对照组表现出更优的成骨效果。另外，商品化的双向磷酸钙的设计也体现了材料复合使用的优势，结合了羟基磷灰石低溶解度和磷酸三钙高溶解度的特点，从而即保证长期骨量维持，也实现早期骨形成。两者的复合比例不同，会产生不同的理化性质和生物学反应，材料的最佳比例仍然是一个挑战。

    在位点保存领域，材料复合应用的研究尚处于初级阶段，虽未发现某复合材料较其他单一材料有不可比拟的优越性，但其表现出了某些方面明显的优势，例如更好的保存效果、成骨效果、临床操作性或是影像学检测性等。相信材料的联合使用在位点保存领域将有广阔的应用前景。

    2.牙槽窝封闭方法

    2.1屏障膜

    将引导性骨再生（guided bone regeneration，GBR）技术用于位点保存牙槽窝内新骨形成，要求覆盖一层屏障膜材料，保护血凝块或移植材料，防止上皮细胞、结缔组织长入拔牙窝，防止感染物进入拔牙窝，为拔牙窝内骨形成提供空间。现临床上广泛使用的屏障膜材料主要分为不可吸收膜和可吸收膜。不可吸收膜的物理机械性能好，但需二次手术取出。可吸收膜最常见的是胶原膜，生物相容性良好，但普遍价格昂贵。高分子聚合物可吸收膜的物理机械性能优良，但酸性降解产物易引发炎症反应。

    自体血液制品具有良好的组织相容性，含大量生长因子，可促进组织再生和加速创面愈合。将其压制成膜用于位点保存是近年研究的热点，目前已有3代：第一代为富血小板血浆（PRP），第二代为富血小板纤维蛋白（PRF），第三代为浓缩生长因子（CGF）。CGF较前两代纤维蛋白凝块更大、更稠密、生长因子更丰富。将CGF与移植材料联合应用充填拔牙窝，覆盖CGF膜，较自然愈合组，可明显地减少牙槽骨吸收；较单独使用移植材料组，新骨生成率有明显差异。

    随着研究的深入和新材料的出现，屏障膜的使用已不限于提供保护和空间维持作用，且要有利于拔牙位点角化组织的保持和增量，足够宽度和厚度的角化组织可减少种植体植入时的软组织移植，也有利于种植体植入后的长期美观和功能的维持。虽然单独使用屏障膜亦可得到一定的效果，尤其体现在新骨形成方面。但临床上还是更多将屏障膜材料和牙槽窝移植材料联合使用，达到对骨组织和软组织的保存和增量。

    2.2自体组织

    关于位点保存牙龈创口的处理，早期观点认为，不管是从保护屏障膜方面，还是促进创口愈合、防止感染方面，通常要求严密缝合，实现Ⅰ期愈合。具体方法有冠向复位拉拢缝合、带蒂皮瓣、游离龈瓣、结缔组织移植等。后三种方法不仅能实现Ⅰ期愈合，也能使角化龈宽度和厚度增加。屏障膜覆盖、创口严密关闭的方法在位点保存中广泛使用，但其在收到一定临床效果的同时也出现了各种问题。

    拉拢缝合会改变膜龈联合的位置，影响后期修复和美观效果；自体组织移植往往对手术技术要求高，需开辟第二术区，移植物坏死后出现纤维愈合，会增加患者的痛苦和费用。关于牙槽窝封闭的骨量维持作用也一直存在争议。Fernandes等研究发现，并无确切的证据表明使用翻瓣、屏障膜、自体组织封闭创口等方法保护移植材料与牙槽嵴尺寸保存具有相关性。而Brkovic等研究发现，移植材料联合屏障膜材料用于位点保存，骨宽度、高度的保存效果还不如不使用屏障膜组。

    相反，Avila-Ortiz等的一项系统综述对其纳入的研究有严格标准，得出的较为可信的结果表明，使用翻瓣、冠向复位和（或）屏障膜材料可显著提升位点保存的效果，尤其表现在保存颊舌侧中央骨高度上。出现争议的原因可能与为实现软组织Ⅰ期愈合不得不使用翻瓣、冠向复位的方法有关。软组织Ⅰ期愈合能减少牙槽骨宽度的吸收，但翻瓣行冠向复位由于破坏了牙槽骨的血供，造成了更多的骨吸收和角化龈减少。

    Darby等的研究也证实了这一点。两者的叠加效应对牙槽骨吸收的影响尚无定论。除了上述争议，早期为实现软组织Ⅰ期愈合，翻瓣、冠向复位缝合会导致更多的角化龈丧失，若张力较大，还常发生术后创口开裂、膜暴露。但发现即使创口裂开，仍能实现软组织Ⅱ期愈合。有研究表明，无论是故意还是创口裂开导致的暴露，可吸收胶原膜都会对Ⅱ期愈合起促进作用。且软组织Ⅱ期愈合会增加角化龈的宽度，这对角化龈宽度窄甚至缺如的口腔卫生不良患者有重要意义。

    赵丽萍等比较了翻瓣后冠向复位初期关闭创口和微翻瓣胶原蛋白封闭创口的位点保存效果，后者表现出了更少的角化龈丧失，但两组之间的差异无统计学意义；两组在牙槽嵴保存效果方面的差异亦无统计学意义。这表明软组织Ⅱ期愈合也有较好的位点保存效果。现阶段认为位点保存后不一定要求创口的严密缝合，屏障膜的暴露不会对骨组织再生造成不利影响。

    翻瓣与否可根据现有认识分析利弊后决定是否采用，如在前牙美学区应避免大范围翻瓣，防止造成更多的软组织退缩。关于翻瓣或不翻瓣是否影响及如何影响拔牙位点软硬组织的吸收，还需后续研究证实。

    2.3新型牙槽窝封闭装置

    SocketKAP和SocketKAGE是两种不同于屏障膜和自体组织的新型牙槽窝封闭装置。SocketKAP不可吸收，由聚丙烯组成，圆顶形上表面，带缝线孔设计有助于固定。SocketKAGE可吸收，是一种专门用于颊侧骨缺损、防止软组织塌陷的装置。Zadeh等和Abdelhamid等于2016年对SocketKAP和SocketKAGE的位点保存效果进行临床试验，证明了在完整牙槽窝单独使用SocketKAP与联合使用SocketKAP+无机牛骨材料在牙槽嵴顶根方3mm处位点保存效果的差异无统计学意义，但较自然愈合组表现出了明显优势；在颊侧骨缺损的拔牙窝，联合SocketKAGE+SocketKAP+无机牛骨材料较自然愈合组的位点保存效果差异有统计学意义。其团队在2018年将SocketKAP和SocketKAGE用于位点保存，并进行组织学研究，表明两种装置不会干扰创口的愈合。

    传统屏障膜单独使用容易塌陷，需要与牙槽窝移植材料联合应用，而任何移植材料植入拔牙窝都会延迟愈合。SocketKAP封闭拔牙窝可不使用移植材料，表现出了明显的优势。

    3.局部解剖因素

    3.1牙位

    自然愈合拔牙窝牙槽嵴的吸收和牙槽窝的成骨与牙位有关，下颌牙槽骨的吸收比上颌高数倍，下颌前部完全愈合的牙槽窝大部分由密质骨组成，而上颌前部牙槽窝大部分由松质骨组成。关于不同牙位牙槽窝自然愈合情况下骨吸收和骨形成的差异性对位点保存效果影响的相关研究较少。Araújo等研究使用Bio-Oss®骨粉作为拔牙窝移植材料，腭部游离龈封闭拔牙窝，结果表明，在颊舌侧骨高度的保存上与自然愈合组无差别；进一步对纳入研究的牙位分析表明，上颌前牙区比后牙区牙槽骨横截面积的骨丧失量大。Hoffmann等的一项回顾性研究评价了上下颌和前后牙区域对位点保存效果的影响，表明下颌比上颌有更多的近中、中央骨丧失；后牙区域较前牙区域有更多的颊侧骨丧失。

    3.2拔牙位点颊侧骨厚度

    通常颊侧有更薄的骨厚度，尤其是上颌前牙区，骨质厚度对位点保存的效果也同样值得关注。Cardaropoli等研究表明，位点保存组最初颊侧骨厚度与拔牙后骨丧失量缺乏相关性，但自然愈合组最初颊侧骨厚度与拔牙后骨丧失量存在很强的负相关性，证明了位点保存在薄层颊侧骨中有较理想的效果。Spinato等以颊侧骨厚度>1mm和≤1mm为亚组进行比较发现，当颊侧骨厚度≤1mm时，牙槽窝内充填移植材料组较自然愈合组在颊侧骨高度和颊舌向骨宽度保存上的差异均有统计学意义；当颊侧骨厚度>1mm时，牙槽窝内充填移植材料组较自然愈合组在颊舌向骨宽度保存上的差异仍有统计学意义，但不能有效减少骨高度的降低。

    此项研究也部分解释了一些文献报道在位点保存颊侧骨高度的效果上得出不一致结果的原因。同时提示，当拔牙位点有薄层颊侧骨时，使用位点保存技术能收到更好的效果，此时对骨宽度和骨高度的保存均有效。以上关于颊侧骨厚度与拔牙后自然愈合骨丧失量、位点保存效果相关性的研究提示，当骨的吸收量达到一定范围时，位点保存技术才有意义。目前有研究显示，颊侧骨厚度>1mm时，位点保存在颊侧骨高度保存上与自然愈合的差异无统计学意义。据此猜测当颊侧骨厚度大于一定值时，自然愈合情况下颊舌侧骨宽度仅有很少的降低，此时位点保存技术在减少牙槽嵴吸收方面无意义。

    3.3牙槽窝的完整性

    牙齿拔除前通常会存在一定量的骨缺损，尤其是因重度牙周炎拔除的患牙。理论上认为骨壁缺损不利于植骨空间的维持和植骨材料的稳定性，影响拔牙窝骨再生。Carmagnola等在比格犬下颌前磨牙区制造实验性颊侧一壁骨缺损，缺损高度为5~6mm，使用Bio-Oss®骨粉进行骨增量，未发现新骨形成，Bio-Oss®骨粉未与自体骨组织整合。上述研究表明骨缺损对成骨有影响，但关于骨缺损的形式、大小如何影响位点保存的效果，尚需进一步研究。为保证效果，目前临床上应用位点保存技术要求拔牙窝至少剩余2个有一定高度的骨壁（≥3mm）。

    4.牙周病史

    随着牙周病成为成年人拔牙的首要原因，因牙周病拔除患牙的牙槽窝与健康牙槽窝，在不施加干预措施的条件下愈合情况是否不同，备受临床医生及学者的重视。Ahn等早在2008年做了相关研究，比较了牙周炎拔牙窝与健康拔牙窝均在自然愈合状态下的成骨情况，发现10周以后，39例试验组患者中仅有8例在冠部出现皮质化，而8例健康对照组均在冠部出现皮质化；冠部皮质化被认为是骨基本形成的强有力指标。

    试验组在16周以后新生骨占所有新生组织的50%，在20周以后还持续有新骨形成，到42周时新骨比例为60%；对照组8周时新生骨占所有新生组织的50%，在20周时有70%的新骨，以后不再观察到新骨形成。试验组的新骨形成较对照组缓慢很多。

    目前关于牙齿拔除前存在严重牙周炎对位点保存是否有影响及如何影响相关研究较少。北京大学口腔医学院胡文杰教授团队从2015年开始对罹患重度牙周病变磨牙拔牙位点保存效果进行一系列研究，均使用Bio-Oss®异种填充材料，覆盖Bio-Gide®胶原膜，通过影像学评价牙槽嵴尺寸变化，通过组织学评价牙槽窝成骨情况，肯定了位点保存在牙周炎拔牙窝中的效果。但该系列研究的试验组和对照组均为牙周炎拔牙位点，无健康拔牙窝做对比，无法得知位点保存在健康拔牙窝和牙周炎拔牙窝中的牙槽嵴保存效果和成骨效果的差异。

    对于患有重度牙周炎拔除后行位点保存的患牙有两个难点问题：一个是在拔牙前已经存在严重的骨缺损，而关于骨缺损的程度如何影响组织保存和成骨仍不明确；另一个问题是拔牙前存在感染，针对这个问题徐涛等也给出了可行的办法，通过内斜切口清除感染牙周袋内壁，刮除肉芽组织，微翻瓣后创口Ⅱ期愈合，收到了良好的效果，为临床进行此类拔牙窝的位点保存提供了可行的办法。

    5.小结

    位点保存的最终目的是为种植修复提供足够的软硬组织量，因此评估位点保存后与种植相关的指标至关重要，但有关位点保存后对种植治疗的相关影响研究较少。有研究表明，位点保存技术的应用能显著减少种植体植入时额外骨增量的应用；但种植体功能负载1年以上，位点保存与自然愈合位点对种植体的存留率、成功率和种植体边缘骨丧失量的差异均无统计学意义。得出此结论可能是由于缺乏足够的信息和长期的数据。因此，位点保存效果的评价还需长时间的随访观察，也希望将来有更多关于位点保存对种植修复治疗影响的研究。

    目前用于位点保存的材料众多，也有大量实验证实了它们在软硬组织量保存上的有效性，但至今仍无确切的证据表明任何一种材料在位点保存效果上的突出影响。而且各研究得出的软硬组织保存量范围很大，证明了位点保存技术的复杂性和掌握位点保存影响因素的重要性。后续关于位点保存效果的研究应将各影响因素考虑进去，以期为将来根据不同牙位、不同原始颊侧骨厚度、牙槽窝缺损情况、牙槽窝是否存在感染等采取有针对性的、个性化的位点保存，达到可预测且满意的临床效果提供理论参考。

    虽然位点保存技术已在临床上广泛应用，但仍无统一的标准方法，在适应证、移植材料、屏障膜的选择以及创口处理上均存在差异性，反映出位点保存技术仍处于探索阶段。相信将来会进一步明确适应证，统一并简化操作方法，出现效果好且价格低的移植材料、膜材料，以促进位点保存技术在临床中更加广泛的应用和发展。